Форма заявки на заключение договора о подключении
(заявка может быть также выполнена в произвольной форме, с соблюдением всех установленных законодательством требований)
|
|
Директору МУП «Городской водоканал г. Волгограда от (указываются реквизиты заказчика (для юридических лиц - полное наименование и номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр, для физических лиц - фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи основного документа, удостоверяющего личность, почтовый адрес и иные способы обмена информацией - телефоны, факс, адрес электронной почты)) |
Просим заключить договор о подключении объекта к сетям водоснабжения и водоотведения и выдать Условия подключения к сетям водоснабжения и водоотведения в соответствии с Техническими условиями № ______________ от ____________г. выданными по объекту ______________________________________________________________________
(наименование объекта)
по адресу: ______________________________________________________________________
(адрес объекта)
Кадастровый номер земельного участка ________________________________________
Срок ввода объекта в эксплуатацию ___________________________________________
Реквизиты:
___________________
___________________
___________________
Банковские реквизиты:
___________________
___________________
___________________
Технические условия: (указать дату, номер, кем выданы)
Земельный участок находится (указать нужное) в собственности, аренде, на ином вещном праве.
Расходы воды/стоков:
Хозяйственно-бытовые нужды____________м3/сут, л/сек.
Технологические нужды____________________м3/сут
Безвозвратные потери: полив, подпитка__________________м3/сут
Нужды пожаротушения:
Внутреннее ____л/сек (количество пожарных кранов _____ шт.)
Наружное______л/сек
Специальное_____ л/сек
Наличие Субабонентов: _______________
Источник ГВС, расходы ______________м3/сут
Иная информация в соответствие с требованиями законодательства
Приложение: перечень прилагаемых документов
_________________________ _______________ /______________/
(должность уполномоченного лица) м.п. (Ф.И.О.)